·即使考虑到需要多种机制的抗病毒药以应对潜在的耐药性，那么也需要明确把阿兹夫定放到末线使用，特别是不应用于孕妇与未成年人，同时建议使用者采用避孕措施。
【编者按】
11月18日晚，首个国产新冠口服药阿兹夫定被曝出在部分药房线上开售。次日下午，河南真实生物科技有限公司发表声明称，已第一时间联系售卖方下架处理。在风波背后，阿兹夫定治疗新冠的疗效和安全性引发广泛关注，微信公众号“一个生物狗的科普小园”对此进行了深入解读。澎湃科技获作者授权转载。
阿兹夫定片 视觉中国 资料图
国家“20条防疫措施”优化里有一条是对储备新冠治疗药物。于是这段时间多了不少文章分析哪家药企哪个药物即将站到风口上。而第一个获批的国产新冠口服药阿兹夫定更是热闹，刚说进入线上销售，不到24小时又下线了。
国内新冠感染者都是集中隔离治疗，线上销售治疗药物多少有点荒唐。而就阿兹夫定而言，从获得紧急使用授权至今近4个月，仍未公布完整的临床试验数据。
阿兹夫定获批时相关药企曾宣称数据已上报，正在整理，准备投到国际期刊发表。其实参照新冠疫情暴发以来无数重要的新冠研究，研究人员完全可以将结果以预印版形式先公开，但这几个月只见药企宣布打算建一年几十亿剂的生产线，不知阿兹夫定的数据何时能够公示。
目前极为有限的公开数据来自药企8月寻求首次公开募股（IPO）时公布的部分材料。从中不难看出，阿兹夫定的有效性极为可疑，而安全性上潜在的遗传毒性（致人体基因组突变）与生殖毒性问题，更无法解决，有理由让我们怀疑阿兹夫定是否应被允许用于新冠治疗，至少它不能成为首选药物。
临床试验招募人数过少
在IPO文件里提到阿兹夫定有三个临床试验，分别在中国、俄罗斯与巴西进行，中国的已经完成，俄罗斯的也达到了设计的招募人数，而巴西的只完成了招募人数的一半[1]。
中国的试验从2020年6月做到了2022年3月，计划招募342人，实际招募348人，标准是轻症与普通型新冠。俄罗斯的试验从2021年6月开始，计划招募314人，已招募314人，标准是中症。巴西的试验与俄罗斯一样，在2021年6月开始，标准是中症，计划招募342人，但只完成招募180人。
这些试验的主要终点不一，中国的是载毒量下降，俄罗斯与巴西是症状缓解。可是无论什么终点，如此少的计划招募人数非常罕见。
有的人可能会说，管它招募多少人，最后有效性指标——临床试验终点能做出统计意义上的区别不就行了？可是在非常少的招募人数下做出显著差异，意味着药效要非常好，这样用药组与安慰剂组才能拉开足够的差距。但前瞻性的三期临床试验，试验完成前——包括设计试验的时候，没人知道药效有多高。试验人数的确定，一般是在希望能有多大概率（统计检验功效）确认至少多高的有效性，这一基础上去推算。
比如新冠疫苗的试验，假设希望试验能有90%的把握确认一个50%有效性的疫苗，可以回推需要多少病例，再根据一些感染率假设，推算应招募多少人以及试验需要做多久。
参考获得美国FDA批准的辉瑞与默克两家的口服药。在轻到中症的高危人群三期临床，辉瑞计划招募约3000人，希望有1700人有数据做主要分析[2]，默克计划招募1550人[3]。这些都是基于希望有足够的统计检验功效去检测50%降低重症风险，演算出来的需要的样本量大小。最后两家实际分析的数据量分别有2200多人与1400多人。
即使说这两个药检测的降低重症风险与阿兹夫定的临床试验终点不同，那参考辉瑞口服药在低危人群的EPIC-SR试验，这里主要终点是症状持续改善，也招募了1440人[4]。国内新冠单抗药Brii-196/198，参与NIH的ACTIV-2试验，确认有效性是用药组418人，安慰剂组419人[5]。
为什么阿兹夫定的研发方认为300多人的试验就能验证药物有效性？同行都是计划招募一两千人明确有效性时，有人却不断设计300多人的临床试验，这是需要警觉的。
亚组有效性，潜在偏倚风险大
阿兹夫定药企的IPO文书中，中国与俄罗斯两项临床试验的阳性结果有很多细节值得关注。
中国的三期临床试验中，主要终点是受试者服药后第7与14天时的载毒量。可是在描述有效性时，文件中却加了一个前提——基线载毒量高于3^10，在这些高载毒量受试者中，第3、5、7天用药组载毒量下降比安慰剂组更多[1]：
阿兹夫定药企的IPO文书披露的中国三期临床试验细节。本文作者供图
那么问题来了，这载毒量高的受试者是多少人呢？这一标准是事先确定的，还是事后加入？如果是事后加入，是否存在偏倚（bias）呢？而且即使是在这不知道多少人的高载毒量组里，载毒量变化达到显著差异的只有第5天。
根据这些描述可以推断试验的主要终点——受试者第7与14天的载毒量，用药组与安慰剂组没有显著差异，也就是说该试验没有达到主要终点。
另外，IPO文件里也说了所有次级终点均未显示显著差异。那么次级终点里有什么呢？除了吸氧比例、肺炎变化等症状，还有核酸检测转阴时间与速率。这与阿兹夫定获批时的新闻稿里提及的“5天核酸转阴”直接反了。姑且不说新闻稿不准确的问题，核酸检测结果与载毒量是有一定对应关系的，如果核酸转阴时间、速率在用药组都无改善，所谓基线高载毒量组第5天载毒量下降更多，这一阳性结果能有多靠谱呢？
再来看俄罗斯的试验，这个试验也是之前新闻稿里阿兹夫定有助症状缓解的说法来源[1]：
阿兹夫定药企的IPO文书披露的俄罗斯三期临床试验细节。本文作者供图
根据药企的说法，第七天时用药组40.43%的人症状有改善，而安慰剂组只有10.87%，差异非常大。可这是PPS分析，是去掉一些随机入组但不符合试验流程的受试者，之后做的分析。实际这个试验两组都已经招募了157人，可PPS分析时分别只有141与138人，其它的人是因为什么原因被去除？如果没被去除，结果是如何呢？
一般来说，PPS展示的是理想情况下药物的有效性，因为各种不符合试验理想流程的人都可以剔除。而ITT（意愿治疗分析）与FAS（全分析集）更贴近最初随机入组的人群，也更严格。
IPO文件里无论是中国试验还是俄罗斯试验，都未提供ITT或FAS的分析结果。有趣的是中国试验里提到了FAS人数，可给出具体数据的却只是高载毒量组这样一个亚组分析，连PPS都不是。
当一个药企只提供亚组分析、PPS分析这类更宽松、潜在偏倚风险更大的结果，而没有ITT、FAS数据，甚至连亚组与PPS具体标准都没有时，公众需要高度警觉。
此外在俄罗斯试验里，第7天用药组（下图蓝色）符合症状缓解标准的已经达到40%，可中位症状缓解时间却是10天，也就是说第10天用药组符合缓解标准的是50%。前7天与8-10这三天的缓解速率差异不小。安慰剂组（下图黄色）则反了过来，第7天——也就是第一周还只有10%的人缓解，再过一周——第13天却有一半人缓解。走势如下，这种缓解病人占比速率的急转，未免突兀了些。
俄罗斯试验中的缓解病人比例走势。本文作者供图
如果没有更详细的数据公开，恐怕很难搞清楚这些诡异的细节。对于任何一个新冠药物，有阿兹夫定这般可疑的试验设计、语焉不详的数据分析，本身就足以引起警觉。
遗传毒性与生殖毒性不容忽视
然而，在阿兹夫定身上，上述这些竟还不是最严重的问题。
IPO文件里未提及遗传毒性、生殖毒性问题。但2021年7月，阿兹夫定根据一个二期非劣性试验获批用于HIV治疗，当时药品监管机构的技术评审报告明确提到，三项遗传毒性实验结果均为阳性，而且还存在明显的生殖毒性风险。[6]
遗传毒性（genotoxicity）是某个化学物质导致细胞内遗传物质发生突变的能力。对于一个药物，我们需要评估遗传毒性，因为万一它能导致人体细胞的基因组发生突变，那就有潜在的致癌性、致畸性等严重安全问题需要考虑。
遗传毒性不是一刀切的风险。这体现在两个层面，一是评估遗传毒性的方法有很多，比如用实验室培养的细胞，看看药品有没有在这些培养的细胞里导致突变，也可以在动物实验里观察有没有突变发生。同一个药物用不同实验，做出来的结果可能不一样，我们只能综合考虑，给出一个风险上的评价。
从不同检测方法的结果来看，阿兹夫定的评审报告包括了三种常用的遗传毒性评估方法：Ames是用细菌分析致突变性，CHL染色体畸形用小鼠细胞观察，体内小鼠微核试验是在动物身上直接研究。三者与人体的相关性也有一定的递进关系，细菌是原核生物，与人体细胞相差甚远，小鼠细胞就接近很多，但体外培养细胞与真实的药物使用还是有很大差异，到小鼠体内试验，基本是遗传毒性在实验阶段能与人最接近的情况了。
这三个全部是阳性，也就是都能观察到阿兹夫定的致基因组突变现象，遗传毒性可以说是不容忽视。
在生殖毒性风险方面，阿兹夫定的评审报告包括了大鼠与兔两种常用生殖毒性实验动物中多个结果阳性[6]：
比如大鼠生育毒性，这是在交配前后给大鼠给药。无论是给雌性还是雄性大鼠喂药，高剂量时都存在导致生育力下降的影响；
阿兹夫定治疗HIV的评审报告。本文作者供图
阿兹夫定对胚胎发育也有潜在风险。在大鼠妊娠早期给药，导致胚胎丢失率上升，5mg/kg的高剂量还影响了胚胎骨骼发育。大鼠妊娠后期给药则对母体与子代均有毒性，子代影响包括了一些生殖系统与神经系统影响；
阿兹夫定治疗HIV的评审报告。本文作者供图
这些结果在兔子的胚胎发育毒性实验里也有重复，比如上述的生殖系统影响、胚胎存活降低以及胚胎骨骼发育问题等。
一些人可能会说这些生殖毒性实验中所用剂量都比较高。比如大鼠妊娠晚期对母体有毒性的最低剂量（NOAEL）是0.5mg/kg，致死剂量是5mg/kg。而阿兹夫定治疗新冠的人体剂量才5mg，按体重算比这些实验剂量小很多。
只不过动物与人体在代谢水平上有差异，比如实验用的大鼠、兔子，体型比人体小很多，代谢快很多。考虑药物剂量时需要做人体等效剂量的换算，比如大鼠的剂量乘上0.162才是人体对应的剂量。这样算下来，大鼠妊娠晚期的最低有毒性剂量0.5mg/kg，对应人体是0.081mg/kg，按标准体重60千克算，人体剂量是4.86毫克，比治疗新冠用的5毫克还低，没有显示任何安全空间。
就算是雄性大鼠生育毒性的NOAEL高一点，5mg/kg，换算下来对应60千克的人，也就48.1毫克，跟治疗新冠的剂量比，不到10倍的安全空间。如果哪个男生还瘦小些，只能说多保重了。
致癌性风险较高，临床试验伦理存疑
上述评审报告中还提到了阿兹夫定尚未完成致癌性实验，需要补充[1]。可考虑到这个药已经表现了非常明确的致突变性，也就是遗传毒性，致癌性的风险应该会是比较高的——癌变背后本身就是基因突变。
阿兹夫定（Azvudine，FNC）是核苷类逆转录酶抑制剂，化学结构上是核苷类似物，与胞嘧啶类似（核酸序列ATCG中的C），另一个HIV常用药拉米夫定（Lamivudine，3TC）也是如此[7]：
核苷类逆转录酶抑制剂化学结构。本文作者供图
核苷类逆转录酶抑制剂是HIV药物里的一大类，机理是结构与HIV逆转录复制基因组所需的原料——脱氧核糖核苷酸类似，与逆转录酶结合后可以阻断病毒复制。
但这样的机理必须关注遗传毒性与生殖毒性问题。因为万一结合的不是病毒的逆转录酶或者对于新冠来说是RNA复制酶，而是人体DNA复制酶，影响了人体DNA的复制，那就有潜在的致突变风险。
不同的核苷类逆转录酶抑制剂致突变风险不同。最早一个HIV药物齐多夫定（AZT）是致突变性最高的，很多后来者要安全很多。可是每一个药物都需要独立分析。
对于阿兹夫定来说，目前的证据指向这个药物的遗传毒性、生殖毒性不可忽视。实际上还有其它研究指向阿兹夫定的这类风险。比如这个药之前有论文显示可以抑制肿瘤细胞复制[4]。
我们不去讨论阿兹夫定是不是个连癌症都能治的神药，而是看其抑制癌细胞的机理，根据这项研究，阿兹夫定是阻断了细胞分裂周期中DNA复制那一阶段。癌细胞是什么？还是人的细胞。阿兹夫定的这个研究结果意味着它没有只针对病毒的逆转录酶或RNA复制酶，也会针对人体细胞的DNA复制酶。
而且阿兹夫定抑制癌细胞复制的浓度并不高（微摩级别）——小鼠肿瘤模型的体内实验也在比较低的剂量（0.5mg/kg，对应人体剂量0.0405mg/kg，标准体重剂量2.43毫克，新冠治疗剂量的一半不到）就看到对人源肿瘤有抑制。这预示阿兹夫定影响人体DNA复制的效率并不低，更加证实它的遗传毒性有切实性。
阿兹夫定的致突变风险在申请治疗HIV时就已经明确了，也就是说这个药在做新冠临床试验的时候，相关人员就知道这类问题。这些临床试验的伦理道德达标程度，我们都应该质疑。
获批治疗新冠，总体风险弊大于利
遗传毒性、生殖毒性都是比较特殊的毒性，在药物研发过程中，我们不能说到临床试验里去明确有没有，而是要综合各项数据分析阿兹夫定的风险，如果有风险，就要考虑这类风险是否可接受。因此，别说什么有毒性的剂量比较高，这两类毒性实验就是需要用较高的暴露剂量来探索潜在风险，参考默沙东新冠口服药molnupiravir[8]：
molnupiravir的生殖毒性实验剂量。本文作者供图
molnupiravir使用剂量800mg，一天两次，但生殖毒性实验仍采用远超这一水平的剂量检测。需要注意的是molnupiravir一样观察到了类似的胚胎发育毒性，特别是骨骼发育影响，倒没有阿兹夫定观察到的对母体毒性。另外，在遗传毒性上，molnupiravir只有一个细菌Ames实验阳性，与实际药物使用更接近的动物体内实验都是阴性。
可就因为这些发现，molnupiravir是绝对排除在孕妇与未成年人中使用的，还只能是其它治疗药物均不可用的情况下最末位选择。在审核时，FDA多位专家提出，一旦有其它更好的药物上市，需要考虑撤销molnupiravir。
作为一个新冠治疗药物，阿兹夫定的用药周期相对较短，这可能是对其遗传毒性、生殖毒性问题唯一的安慰。但问题是我们需要综合药物针对的疾病危险性、药物的有效性安全性以及其它备选药物是否存在。
新冠感染者绝大多数都可以自愈，特别是大量接种疫苗之后人群重症风险更低了。在这种情况下，口服药的安全性标准应该是非常高的。而作为新冠治疗药物，阿兹夫定表现出来的“症状缓解”是否有实际意义还得打个问号，更何况现在中国已经有paxlovid与国产单克隆抗体药，这些有效性更明确、也没有类似严重安全隐患的药物。
考虑到阿兹夫定的有效性还不如molnupiravir明确（molnupiravir临床试验结果显示降低重症死亡风险的有效性），遗传毒性风险却比它明确得多，这个药物是否该批需要考量。
即使考虑到需要多种机制的抗病毒药以应对潜在的耐药性，那么也需要明确把阿兹夫定放到末线使用，特别是不应用于孕妇与未成年人，同时建议使用者采用避孕措施。然而阿兹夫定获批的时候不仅没有任何类似的声明，连这个问题必要的讨论都没有。
为什么这样一个风险收益在新冠治疗中完全无法平衡的药物会被允许进入新冠治疗的临床试验，最终还能在没有严格的适用人群限制、也没有过硬的有效性数据的情况下获批，这需要我们深思。
用于治疗HIV的意义不足
除了阿兹夫定用于新冠治疗值得质疑，这个药作为HIV抗病毒药的意义也需要质疑。IPO文档里有一张表格[1]：
中国境内批准上市的阿兹夫定同类药物。本文作者供图
表格里列举了中国境内批准上市的阿兹夫定同类药物（核苷或核酸类逆转录抑制剂）。注意阿兹夫定的所有同类药品都已经专利过期，也就是说完全可以由价格便宜的仿制药取代，4个还在中国的HIV免费药物名单——包括阿兹夫定临床试验中对照的拉米夫定（3TC）。
拉米夫定的毒性实验结果。本文作者供图
要知道，拉米夫定的遗传毒性、致癌性实验都是阴性。比如同样的遗传毒性实验，除了一个细胞实验结果不明确，两个体内动物实验均为阴性，阿兹夫定阳性的Ames实验也是阴性。生殖毒性上对胚胎发育动物实验中有影响，但对生育力没影响，好于阿兹夫定的无一不阳。
在有如此多上市时间久、安全性有效性数据完善、且无专利壁垒价格便宜的同类HIV药物的情况下，阿兹夫定打算用来做什么呢？
阿兹夫定的支持者时常以这个药效力（potency）更高、对拉米夫定耐药的病毒株仍然有效为由，论证阿兹夫定的优越性。可是对拉米夫定耐药的HIV病毒株有效，并不意味着阿兹夫定本身不会受耐药问题影响。以HIV强大的突变能力，任何单药都不会逃脱耐药宿命，只不过是耐药的具体突变不同罢了。阿兹夫定的HIV临床试验里也出现了耐药性突变[1]。
至于效力更高，是的，阿兹夫定使用的剂量更低，但这必须要放在有效剂量与毒性剂量的窗口下看。多个动物实验里阿兹夫定的毒性剂量很低，大鼠与犬类长期服药的最大无毒性剂量（NOAEL）的对应人体等效剂量仅为3mg，人数有限的二期临床试验也显示在常见不良反应上阿兹夫定并不比拉米夫定少。所谓的效力更高，可用的剂量更低了，有实际意义吗？
从IPO文件来看，阿兹夫定的第一个人体临床试验最低剂量从1mg开始。根据动物毒性实验，NOAEL对应人体是3mg，为了受试者的安全，一般人体试验起始剂量应该从NOAEL剂量的十分之一开始。如果有切实证据支持更高的起始剂量，那也不是不可以，可阿兹夫定有什么理由例外呢？
药物安全性不分国籍
阿兹夫定HIV上市仅凭一个事先都未设定标准的二期临床试验的事后非劣性分析[6]，在已经有大量高效HIV抗病毒药上市的情况下，为什么阿兹夫定能获得如此“优待”，可以附条件优先审批。在没有大规模三期临床试验数据的情况下，只有295人使用过至少一剂治疗就被允许上市[6]？
仅从商业角度看，如果有一家药企可以不断以极少的试验人数获得阳性结果，疑点重重的数据也总能被监管部门认可，又屡次获得各种破例优待的产品上市机会，那么或许对其股东——至少大股东们来说，是非常好的投资。只不过，存在这样的药企，发生这样的事情，是否是社会之幸，国家之幸，终究是难说了。
当我们给中国的HIV感染者使用阿兹夫定而不是拉米夫定的时候，他（她）们知不知道这些差异，还是只听说阿兹夫定比拉米夫定更好？他（她）们最基本的知情同意权里的知情有没有被尊重？
阿兹夫定增加新冠的治疗适应症也是一样的，我们有没有对这个药物的有效性安全性、总体风险收益做认真的评估？
一些人很喜欢强调国产的重要性。但我认为基本的药物有效性安全性标准不应该因为药物的“国籍”而有松动。甚至对一些国产药应该更严才对，因为某些国产药说到底只会在中国上市，只有中国人会吃。对这些药的安全性有效性放松，保护了国产的药，谁来保护吃药的那些国产的人？
对国产药的评价需要回归客观公正的环境，动辄扣国际领先、填补空白的帽子，就是一种过度的“溺爱”，最后既害了国产药，也害了中国人。
（作者周叶斌，系遗传学博士，长期从事免疫学研究，目前在药企从事新药研发。）
参考文献：
1.https://www1.hkexnews.hk/app/sehk/2022/104646/documents/sehk22080402059.pdf
2.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2118542
3.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116044
4.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT05011513
5.https://www.briibio.com/news-detail.php?id=354
6.https://file.wuxuwang.com/zhuce/ssypfiles/e5d36909ee1240d2e86b0c3a15e0ac29%E4%B8%8A%E5%B8%82%E5%AE%A1%E8%AF%84%E6%8A%A5%E5%91%8A.pdf
7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4140803/
8.https://www.fda.gov/media/154473/download
