陈兴明，战略支援部队特色医疗中心（原306医院），检验科
医学研究部医学科普中心 编辑
当患有胸痛或明确的心肌疾病的患者去看医生时，医生通常会测试"心肌酶"五项。心肌酶是传统的检测项目，肌红蛋白，目前诊断疗效较高、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的质量（即三种心肌标志物）。这些项目是诊断或疗效监测的手段。需要多次联合测试的原因，因为不同项目的敏感性和特异性是不一样的，联合测试可以相辅相成，提高诊断效率，还有，由于溶栓治疗后不同时间胸痛的发生或各项变化的不同，可以提高诊断的准确性，或者判断溶栓疗效，指导进一步治疗。
当心肌梗死过程中出现各项检测项目时、高峰时间和持续时间
这么多项目，说来话长。今天，与传统的肌酸激酶同功酶相比（creatine kinase isoenzymes，简称CKMB）酶活性的测定，它的质量判定有什么优势？
1. 什么是肌酸激酶同功酶？
首先，知道什么是肌酸激酶。肌酸激酶（Creatine Kinase，CK），也被称为肌酸磷酸激酶。肌酸激酶主要存在于细胞质和线粒体中，这是一种与细胞中的能量一起工作的机制、肌肉收缩、ATP重要调节酶的再生直接相关。骨骼肌中的肌酸激酶、心肌、平滑肌含量高，其次是脑组织，胃肠道、而在肺和肾中较少。肌酸激酶活性的测量可用于诊断骨骼肌疾病和心肌疾病，可用于早期诊断AMI，它也可以用来估计梗塞面积或再梗塞。CK升高的程度与梗死面积成正比。
CK是由M和B由两个亚单位组成的二聚体，有三种同工酶，即CKMM、CKMB、CKBB。不同肌肉的同工酶比例不同，KBB它主要存在于脑组织中、以及胃肠道和平滑肌和子宫，CK-MB主要存在于心肌组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌组织中。几乎所有的脑组织CK-BB，但在正常血清中几乎没有CK-BB或者非常小；CK-MB总心肌CK的15％~25％。
由此可见，肌酸激酶同工酶是肌酸激酶的同工酶之一。CK-MB主要分布在心肌细胞中，心肌损伤后3~4每小时上升，24小时内达到最高点，3它可以在几天内恢复正常。CK-MB它是最广泛使用的心肌损伤标志物之一，其临床应用主要包括：
2. 心肌损伤的诊断和溶栓治疗的评价
急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识组发布《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》中指出：CK-MB在判断心肌坏死方面也有较高的特异性，没有条件检测cTn，采用CK-MB作为最佳替代指标。当溶栓治疗后梗塞相关动脉被打开时CK-MB向前峰值（14几小时内），换句话说，它可以作为溶栓治疗成功的指标。
3. 复发性心肌梗死的诊断
《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》中指出：因为检测窗口周期相对较短，CK-MB该测量也适用于复发性心肌梗塞的诊断。另外，中华医学会心血管学分会出版《非ST节段抬高急性冠状动脉综合征的诊断和治疗指南（2016）》中还指出：与cTn比较，心肌梗塞后肌酸激酶同功酶迅速下降，因此，判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗塞，可提供补充价值。
4. ACS风险分层和预后判断
《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》中指出：如果检测到CK-MB升高表明心肌坏死，是ACS患者评估中的重要预后指标。尤其是NSTE-ACS患者，入院后CK-MB浓度与30日死亡率呈正相关，CK-MB浓度低于参考范围的上限30每日死亡率为1.8%，浓度是参考范围的上限1~2倍者为3.3%，但是浓度大于参考范围的上限10倍者为8.3%。
综上，可以看出，CKMB在心肌疾病中，尤其是心肌梗塞的诊断、它在治疗过程中起着重要的作用，甚至不可替代的作用。
5. 肌酸激酶同工酶的测定
既然它如此重要 ，它的检测也非常令人关注，传统的方法是用免疫抑制剂法测定酶活性。它是血清中酶的最基本、最重要的测定指标，一般用酶活性来反映血清中的酶"量"。然而，使用了免疫抑制剂试验CK-MB都有自己的缺点，比如出现CK-MB高于CK的情况。由于方法的改进，CK-MB制定了质量法律，因为它的内容很少，普通化学发光仪，CK-MB各大医院都进行了质量测量。目前，CK-MB质量测试的进一步发展，有些公司开发了生化仪器，可以直接检测，各有进一步推广，为准确判定奠定了基础。
(1) 酶活性测定
这是CKMB传统的测定方法，它的单位是U/L。其原理是建立在无视根据的CK-BB根据，用抗CKM抗体将M亚安全抑制，使CK-MM会失去活性，这样测出的活性实际就是CK-MB的一半，所以CK-MB的活动应该是可测量的活动2倍。测定CKB的活性，结果乘以2，你得到的是CK-MB活动结果。CKMB活性= CKB活性*2。
因为过程中的抑制CKMM的活性，所以叫做免疫抑制方法。理论上，CK-MB活动不可能大于CK活性的。但是在临床工作中，会经常出现CK-MB＞CK的结果，是检测方法造成的。在人体的正常情况下CK-BB很少，可忽略，而免疫抑制方法就是建立在忽略CK-BB根据，但是如果它存在CK-BB会让成绩很高，也就是说，测量CK-MB活性= CK-MB＋2CK-BB。如CK-BB＞CK-MM，因为结果必须相乘2会出现CK-MB＞CK。另外，如果CKM量大，当试剂不能被完全抑制时，也会出现这种现象。
当然，出现CK-MB＞CK的情况，都是病理原因造成的。主要有四个病理原因：
一个在血清里CKBB增高：①CKBB是CK唯一一个随着年龄变化的CK亚型，且在1一岁以下的儿童水平最高。给孩子的，其B吉雅在宗CK中间的比例高于成年人（表现为MB亚型或BB亚型）。②人脑组织含有大量的CKBB，比如颅脑损伤，血清中会含有大量CKBB同工酶，可能导致CKMB＞CK。这种情况在新生儿窒息中尤为常见。
二是病毒感染的影响：当CK过高时，无法完全压制M亚基，会出现CKMB大于CK的情况。在轮状病毒感染的儿童中，大概有10%会出现CK偏高。
三是巨CK分子影响：恶性肿瘤，尤其是消化道肿瘤、肝硬化等疾病发生时，血清中会出现巨噬细胞CK分子，它是CKBB免疫球蛋白复合物，有IgG亦有IgA，正常血清中的巨人CK仅占0.8%~1.6%。根据文献报道，巨CK分子主要存在于血型中B型、OI型消化道肿瘤患者。
第四个是线粒体CK（CK-MT）影响：这是一种反常现象CK分子，与肌肉结合、脑、肝脏线粒体表面，可能是线粒体膜的碎片。当组织极度受损时，线粒体细胞壁严重受损，可以在血清中检测到。
由于巨CK而且非典型CK-MT不可能M被抗体抑制，所以当他们出现时，会导致CK-MB高于CK总活力的伪提升。
(2) 质量测定
鉴于上述免疫抑制方法测定方法的局限性，很多年前就出现了CK-MB质量测定，它的单位是ng/ml，其原理是用单克隆抗体直接识别CK-MB分子，由于其抗体的高特异性CK-BB、巨CK等干扰，克服了酶法检测的缺点。它在诊断的敏感性和特异性方面优于传统的酶法。据文献报道，其对微小心肌梗死的诊断价值明显优于传统的活动试验。
CK-MB质量检测方法，一般都是在化学发光平台上检测的，需要发光仪器，成本高，检测时间长。最近，一些制造商推出了生化平台进行测定，性能基本能满足临床需要。因为生化仪器被广泛使用，和低成本，检测时间短，推广质量方法测试CK-MB起到了很好的促进作用。
总之，用于肌酸激酶检测，质量法优于酶活性法，无论是临床医生还是患者，我们必须有充分的认识。
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