· 乳房重建手术是一个复杂而漫长的过程，兼顾到病人自身肿瘤的治疗、支付能力、心理状态及术后满意度调查等等，这些都需要专科护理团队加强病人的全过程管理和指导。
乳房重建比例缓慢上升
4年前，李晴（化名）偶然摸到乳房一侧有一个肿块，在当地医院检查后，医生告诉她应该没什么问题，做了活检才发现是恶性肿瘤，“当时大脑一片空白，只想赶快找到好医生，去大医院看病。”
在问诊时，医生告诉她，切除乳房的同时可以做乳房重建。考虑到价格和避免二次手术，她选择了硅胶假体植入物重建。遗憾的是，术后两个月，引流管内仍不时流出积液，伴随着发高烧的症状。李晴怀疑自己伤口感染，只好回到医院再做手术，将假体取出。
在47岁的年纪，失去一侧乳房，李晴还是适应了一段时间，“最初感觉自己仿佛有残缺，很羡慕别人，以前很喜欢的运动比如游泳也不太去了。”但她并没有考虑二次重建，而是戴起了义乳，“美丑对现在的我来说，已经没有健康重要了。”
“个体差异对乳房重建的影响还是比较大的。我可能是运气差一点，但只要不影响健康，也没关系，感染了赶紧取出来就好。”李晴保持着一贯乐观平稳的心态，有时还会反过来安慰紧张的丈夫。“一方面因为相比其他癌症，乳腺癌患病率很高，存活率也很高，另一方面医生也在积极引导病人的情绪，病友之间也会互相鼓励和交流，整个治疗氛围都比较轻松。”
像李晴一样乳房重建尝试失败的病人只是少数，在复旦大学附属肿瘤医院（以下简称“复旦肿瘤医院”）乳腺科护士长管佳琴看来，更多人会因为不了解乳房重建手术、一时冲动“错失”乳房而感到后悔。
“大多数乳腺癌病人术后第二天就可以早期下床，恢复正常，术后有种重获新生的感觉。”管佳琴说，曾经有姑娘送来自己亲手制作的艺术品，感谢医护人员让她感觉自己的生命依旧“完整”，还有一位身体素质较弱的病人，术前特别焦虑自己能否耐受手术，术后由于血氧饱和度不达标进入监护室观察，最终也顺利出院，给病房又添一面锦旗。
“病人乳房重建失败后，乳腺癌治疗定期随访还是会回到我们这里，因为她们知道医生已经尽心尽力了。”复旦大学附属肿瘤医院副院长吴炅教授还记得，有位来自西北省份的病人，一侧乳腺已切除，之后另一侧又得了乳腺癌，他用腹部的两半边各做了一侧的乳房重建，然而延期重建的那一侧皮瓣遭遇坏死。过了一年后，这位病人又来找他再做重建手术，这一次使用的是背部皮瓣联合假体，手术取得成功。
“我们医院假体重建失败率大概是3%，自体重建失败率是1%多一点。但很多病人更多从肿瘤治疗角度考量，首先要保命，担心肿瘤切不干净、重建手术的相关并发症，影响后续的辅助治疗。”吴炅教授告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者，医患沟通不足，医生的乳房重建技术能力培训有待加强，加上个人经济条件等因素，都影响到病人乳房重建的意愿。
据其介绍，国外乳腺癌保乳手术比例达到60%左右，而国内目前仅有20%左右。早在近20年前，美国病人切除乳房后接近40%的人会选择乳房重建，而中国医院的大规模调研显示，2012年中国病人乳房重建比例不到5%，直到2018年上升到11%左右。
“乳房重建手术是一个复杂而漫长的过程，兼顾到病人自身肿瘤的治疗、支付能力、心理状态及术后满意度调查等等，这些都需要专科护理团队加强病人的全过程管理和指导。”吴炅说。
复旦大学附属肿瘤医院乳房重建多学科门诊。左二为副院长吴炅教授，右一为乳腺科护士长管佳琴。复旦大学附属肿瘤医院 图
多学科全程管理
“现在乳腺癌病人越来越年轻化，而且经过规范治疗后生存期很长，在复旦肿瘤医院，一期乳腺癌治愈率在92%以上。作为医护人员，治疗疾病只是第一步，我们更希望乳腺癌病人在医院接受治疗后，依然拥有自信的状态，可以尽快回归社会。”管佳琴说。
自体重建还是假体重建，一步法还是二步法，乳房重建手术方式多样，需结合病人的肿瘤位置和个人意愿，选择最适合的个性化治疗方案。越来越多的年轻病人开始主动了解不同重建手术的优缺点。
有的病人不希望身上产生多余的伤口，医护人员会重点介绍假体重建的优缺点；而对于腹部有赘肉的女性，且有改善腹部多余脂肪的病人，医护人员会介绍自体重建，“把肚子上多余的肉发挥出最大价值，相当于做了瘦腹丰胸手术，一举两得。”
吴炅介绍，前几年，假体重建所需的材料假体扩张器和补片，国内生产能力不足，型号也有欠缺，加上使用假体补片费用比较昂贵，限制了病人乳房重建的选择。如今这方面问题得到很大改善，假体重建手术的临床应用也越来越多。在复旦肿瘤医院，目前约80%的重建病人会选择使用假体。
吴炅指出，乳腺癌病人需要全方位全过程管理，时间跨度很长，“乳腺癌病人手术，绝对不是只考虑外科一个方面，从诊断到手术前后的辅助治疗，方方面面因素都会对乳房重建的手术时机和技术方案选择带来挑战。”
如果肿瘤较大，特别是超过5公分的，淋巴结有转移，手术后均需进行放疗作为辅助治疗。比起自体重建，放疗对假体重建的不利影响更大，可能出现乳房纤维化、包膜挛缩甚至切口愈合不良，重建失败的风险要明显高于未放疗病人。所以，这些病人更适合进行自体组织乳房重建。
管佳琴回忆，没有多学科治疗模式时，病人就诊需要挂好几位专家的门诊，可能有放射影像科、肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤综合治疗科等，但是现在有了乳房重建多学科门诊之后，病人只需要挂一个号，就可以同时获得多位专家的治疗建议，效率高，性价比高，病人满意度高。
去年5月，复旦肿瘤医院浦东院区在全国率先开展专门聚焦乳房重建的多学科门诊。外科、放射诊断、放疗、肿瘤内科以及肿瘤护理专家，共同为病人会诊，清晰定制出乳房重建的个性化方案。针对放疗或药物治疗对乳房重建可能造成的影响，专家们共同评估，确定方案。
“病人术后，自体皮瓣供区的手术刀疤和损伤要如何保护，避免一些并发症，假体重建后应该如何合理地穿戴塑形内衣，维持假体位置，还有病人出现淋巴水肿，要做外科治疗和理疗，怎么和乳房重建结合。这些都需要在病人看病时，有多学科专家参与，共同决定乳房重建的方法和时机。”吴炅说。
而后续的改型或修整手术也有很多方式，包括自体脂肪移植、乳头再造，下褶皱轮廓塑形，针对乳房不对称，还可以对一侧乳房做隆胸或缩小提升。但遇到不切实际过度要求的病人，吴炅也会引导病人降低预期，“前前后后手术有不同方式，结合乳腺癌治疗，规划输出一个整体方案，而不是一锤子买卖，做完就不管了。”
辅助决策减少远期后悔
在复旦肿瘤医院，近年来乳房重建病人比例已达到15～18%，每年有1000位左右病人接受乳房重建。其中有一些属于延期重建。因为各种原因，她们未能在乳房切除手术的同时进行即刻重建手术。然而术后因形体缺损，生活质量严重下降，她们出现了心理障碍乃至婚姻变故。延期重建目前还不能医保，术后需要修整的次数也比即刻重建要更多一些。
“当初患癌时，她们可能比较仓促慌张，一拍脑门就把乳房切除了，之后完成辅助治疗后，生活基本上回归正常。但长期缺失一个乳房的心理创伤真的很难，她们会觉得自己不像女人了，或者和别人不一样了，甚至有社会恐惧和自卑，因此她们坚定地要来做重建。”管佳琴说，医护人员能做的首先是倾听，提供相对专业的建议，让其探索自己真正的需要。
面对比较抑郁和焦虑的病人，吴炅更倾向使用权威的语气，将乳房重建的要点清晰明确地告诉病人，当场想不清楚可以回去再思考。平时做体检时，他喜欢坐在带轮子的椅子上，与病人保持平视，而不是居高临下地站着，有时还会坐得更低一些，给病人画线，仔细解释手术设计，希望让病人感觉更专业，相信自己担心的问题可以通过手术得到解决。
2019年，在吴炅等教授的指导下，该中心构建了乳腺癌重建病人决策辅助工具，并将其应用在临床。研究表明，超过8成病人希望一定程度地加入到乳房重建决策中，重建决策辅助工具有助于降低病人的决策冲突和远期决策后悔。“多学科介入和评估，共同讨论帮助她们做出最佳医疗决策，这样术后多年的满意度也会更高。”
此外，复旦肿瘤医院还改进了一套国际化的病人生活质量满意度问卷，分别在病人入院前和术后三个月复诊时进行评估，如果量表数值差异大，护士会具体了解原因，反馈给医生进行积极干预。有的病人对形体要求更高，会提出做更多修补手术，需要护士费心沟通和疏导。
吴炅碰到过许多疑难病例，比如做过剖腹产的病人，腹部有一道纵行疤痕，需要用两边皮瓣来做乳房重建，对应两套血管要做吻合，手术时间长了一倍，达到9个小时之长。血管不通会引起皮瓣坏死，导致乳房重建手术失败，因此术后72小时内，每隔一小时都要密切监测。
这项繁重的工作同样由护士完成，皮瓣的温度、张力、颜色、声音，每小时拍照、录制视频实时汇报。有一次，一个病人在术后36小时，已经下床活动了，然而只隔了一个小时，乳房脉搏就听不到了，管佳琴反复检查发现确实有血管异常，立马通知医生前来探查和解救。
“哪怕半夜血管堵了，不管在什么地方，我们都会马上赶回医院，准备后续探查和解救。”吴炅解释，“大约5%的病人会需要探查，解救成功率能够达到70%，还是比较高的。出现这类问题，一方面是病人自身血管发育条件不太好，另一方面手术难度大，也和主刀医师的经验有关。”
近日，美国FDA发布一则安全警报，称乳房植入物周围疤痕组织可能会存在某种淋巴瘤，包括间变性大细胞淋巴瘤的风险。对此，吴炅表示，这类乳房手术相关的淋巴瘤总体上恶性程度不高，发生率很低，国外迄今为止累计报道的也只有1000多例左右，而且更多发生在假体隆胸者身上，乳房重建病人并不多。“假体诱发恶性肿瘤，常常是在隆胸手术多年后发生的，病人不必过度担忧。病人如果乳房短期出现红肿，可能内有积液或肿块，有的病人伴有低热，这种情况需要及时去医院就诊。”
吴炅教授在手术中。复旦大学附属肿瘤医院 图
持续优化手术方案
吴炅介绍，在10月27日举行的第十四届上海乳房重建论坛上，时隔四年，新版《乳腺肿瘤整形和乳房重建专家共识》正式发布，涵盖了十几个临床热点问题，体现了多学科管理水平和技术进展。除了围绕乳腺肿瘤整形和乳房重建的个案管理，胸肌前植入物乳房重建、腔镜下的乳房手术（如大网膜乳房重建、背阔肌的皮瓣联合假体的乳房重建等）都是新增的内容。
传统的乳房重建手术采取两步法，先把扩张器放在肌肉后，扩张到满意程度再做一次假体置换手术，而现在大部分病人只需一步，把假体放到肌肉和补片后，便可完成乳房成型。但它的缺点是，肌肉损伤会造成病人疼痛，有时肌肉还会带着假体不自主抽动。病人放疗后，由于肌肉牵拉，重建的乳房更容易出现纤维化和萎缩。
另一种新技术是将假体和补片放到胸大肌前，以减少肌肉损伤和术后疼痛，使得重建的乳房更自然，即使经过放疗，乳房萎缩程度也能够减轻。这适用于皮肤没有缺损且有一定皮下脂肪厚度的病人。而它的潜在风险则是，假体放在胸肌前，离乳房皮肤切口很近，如果手术技术不够成熟，更容易出现并发症。
吴炅正在主持开展一项胸肌前和胸肌后植入物乳房重建的随机对照研究，计划在国内4家医院入组300多名病人，目前已完成超过1/3，希望通过临床研究证明假体放在胸肌前是否比放在胸肌后更有优势。
在自体皮瓣的乳房重建方面，医生们也在探索手术前先进行放疗。英国的小样本研究显示，放疗后第二到第六周进行腹部游离皮瓣乳房重建，术后一个月切口愈合不良的发生率是12%，手术短期安全性可以保证，术后一年病人对乳房形态的满意度得分较术后放疗病人高出十几分。
另外一项前瞻性随机对照研究也已经启动了，比较放疗后和放疗前做腹部游离皮瓣乳房重建的效果。“放疗后乳房重建的策略，是一个新的临床需求热点，我们所做的持续调整、顺序优化，希望改善临床结局，给病人带来更高的乳房满意度。”
吴炅介绍，近年来游离皮瓣技术迅速发展，利用显微外科，皮瓣血管接到胸廓或腋窝后血液循环更好，更容易塑造形态自然的乳房，但难度在于需要全程戴显微镜做手术。目前国内正在更多开展不同类型的游离皮瓣乳房重建手术，比如来自臀部、大腿、腰部供区，积累技术熟练程度。另外还有在皮瓣移植同时进行脂肪移植，将脂肪注射到要移植的皮瓣中增加其容量。
皮瓣手术难度高、学习曲线长，过去很少有整形人才愿意加入乳腺外科。现在，在一些综合医院，乳腺外科与整形外科的合作日益紧密，也有整形医生加入乳腺中心，成立专门的乳腺整形团队。吴炅认为，乳腺专科医生要完成规范高质量的乳房重建手术，也需要加强整形外科的专科培训。目前各行业协会正在积极推动乳房重建科普及培训示范基地建设，通过各种平台的学术论坛和会议，开展乳房重建手术的演示交流。
