·北京协和医院发布的基层诊疗方案提出,在进行药物治疗之前,建议所有患者均需完善评估检查,进行临床分型。基层医生主要处理轻型和普通型患者,以对症支持治疗为主;重症患者转诊上级医院,以抗炎症和抗凝治疗为主。
“由于疫情防控政策的放开,越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。”1月3日,北京协和医院发布《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版)》(下称“方案”)。方案提出,在进行药物治疗之前,建议所有患者均需完善评估检查,进行临床分型。基层医生主要处理轻型和普通型患者,以对症支持治疗为主;重症患者转诊上级医院,以抗炎症和抗凝治疗为主。对于基层新型冠状病毒感染诊疗的流程,该方案推荐采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式。
方案推荐的新冠抗病毒药物包括美国辉瑞制药公司的奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid),复星医药与河南真实生物战略合作开发的阿兹夫定(Azvudine,FNC),以及2022年12月29日获得中国国家药品监督管理局(NMPA)应急附条件批准的默沙东公司的莫诺拉韦(Molnupiravir)。对于重型或危重型患者,以及部分特殊人群,方案推荐考虑使用激素治疗,但不建议基层医生独立启动激素治疗。
方案提醒基层医生关注孕产妇管理,应指导孕妇密切关注病情变化。对于进入恢复期的新冠康复者,基层医生须帮助其恢复健康的生活方式,尤其须关注其心理健康。值得注意的是,不同患者症状消退时间存在很大差异,部分患者可能会出现COVID-19后状态,包括乏力、嗅觉味觉下降、焦虑、抑郁等。建议基层帮助患者树立信心,正确对待疾病康复过程。
据北京协和医院科普公众号“协和医生说”介绍,该“基层版诊疗方案”由北京协和医院依据世界卫生组织(WHO)等国外指南、中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》以及国务院最新发布的《关于对新冠病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》编写而成。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题,北京协和医院结合其一线经验,给出了相应建议。
推荐基层采用“评估-分类-处理”模式
对于基层新型冠状病毒感染诊疗的流程,方案推荐采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式。
首先进行评估,通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性(呼吸系统详细情况,可能并发症,疫苗接种情况,同住人情况等等)的问诊和查体,结合部分基层可实施的检验检查结果,识别需立即转诊的情况(经上级医院处理后,居民可转诊回基层进行后续诊疗)。
其次对患者进行分类。该方案提出,在进行药物治疗之前,建议所有患者均需完善评估检查,进行临床分型。成人新冠患者临床分型参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》,分为轻型、普通型、重型、危重型4种。方案建议,基层医生主要处理轻型和普通型患者,以对症支持治疗为主;重症患者转诊上级医院,以抗炎症和抗凝治疗为主。
最后进行处理,对于重症患者应紧急处理后尽快转诊;对于高危人群,应评估抗病毒小分子药物使用指征,给予药物后监测病情变化和药物不良反应;对于普通型中的高危人群,建议转诊,在转诊之前加强对症治疗和支持治疗;其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导,并指导其进行病情观察,识别预警信号,告知需尽快门急诊就诊的情况;孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。
对症使用药物
据方案介绍,新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖,以及此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物,在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物很重要。具体而言,可分为抗病毒治疗、退热、对症治疗、中成药、抗凝治疗、激素治疗、其他抗炎治疗和抗生素8种。
药物治疗流程图。图片来源:“协和医生说”微信公众号
其中,抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险,不能预防新冠感染,且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。方案建议使用的抗病毒的具体药物包括奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)、阿兹夫定(Azvudine,FNC)、莫诺拉韦(Molnupiravir)3种,对其应用指征、药物冲突等均作了详细说明。
其中,新增的莫诺拉韦胶囊于2022年12月29日经中国国家药品监督管理局应急附条件批准进口注册。方案给出了其用法用量建议:整粒吞服,不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型(200mg/粒),每次800mg(4粒),每12小时1次,持续5天。
对于Paxlovid,方案提醒,其为组合包装药品,两种药物要求同时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据,故建议整片吞服。如果是吞咽障碍,需管饲给药的患者,建议经医生或药师的专业评估后再给药。
对于重型或危重型患者,以及非重症患者如因其他原因(如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病)在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等,方案建议考虑使用全身性激素。不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素,不建议基层医生独立启动激素治疗。儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素,尤其应密切随访病情变化和不良反应。方案提出,激素治疗首选地塞米松6mg/日,口服或静脉注射,也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代(如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日)。
帮助患者保证营养,改善睡眠质量
新冠的非药物治疗包括补液、营养、物理降温、呼吸体位、呼吸排痰技巧、吸氧和失眠治疗,方案对其具体治疗方式作了介绍。
在营养方面,方案建议保持每天摄入25-30kcal/kg体重热量以保证机体正常工作。具体来说,以清淡饮食为主,推荐摄入适量的优质蛋白质、足够的碳水化合物、新鲜的水果蔬菜,避免高油高盐、辛辣刺激类食物。对于无法自主进食的患者,可考虑经鼻胃管或空肠营养管补充营养液;如难以耐受肠内营养,可考虑肠外营养。
对于失眠,方案指出,其原因包括生理上的不适,如咽痛、鼻塞、全身酸痛等,以及心理上的紧张焦虑等。建议首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适,若仍有明显失眠,可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外还可以通过调整卧室的光线、冥想、沐浴、音乐等方法可辅助改善睡眠质量。
关注孕产妇感染者
方案指出,感染新冠的孕妇多数为无症状或者轻症。感染新冠的大多数孕妇,其新生儿出生时没有感染新冠。基层医生须指导孕妇密切关注病情变化,如出现以下预警,需尽快门急诊就诊:
(1)持续超过39℃的高热,且服用退热药后效果不佳。
(2)持续的剧烈的头痛,且在服用药物或休息后疼痛感未好转。
(3)出现头晕或晕倒,甚至出现短暂的意识丧失。
(4)呼吸急促、胸闷、喘憋,平卧时呼吸困难。
(5)新出现胸痛、心悸、脉率不齐
(6)严重的恶心和呕吐,远超出平时(孕早期)的恶心和呕吐感。
(7)突然出现的腹痛,且随着时间的推移而疼痛加重。
(8)自觉胎动减少或停止。
(9)怀孕期间新出现的阴道出血或流液。
方案建议孕产妇用药咨询产科,但也给出了部分用药建议:
孕妇用药部分建议。图片来源:“协和医生说”微信公众号
帮助恢复期患者调整生活方式,减轻心理压力
方案提出,进入恢复期,需帮助患者通过调整生活方式逐渐恢复健康生活,同时避免滥用药物。尤其需要注意其心理调节,从认知上应由疾病导向转为健康导向,鼓励调整生活趋向恢复健康,而不是始终停留在关注疾病和症状的状态。可以试用以下方法:
1. 保持优质睡眠。
2. 尝试放松技巧:可以进行呼吸放松训练、有氧运动、正念打坐、冥想、沐浴、芳香疗法、太极、瑜伽、音乐等方式来调适情绪。
3. 与他人多交流,相互鼓励,相互心理支持,转移注意力。
4. 健康饮食,尽可能逐渐恢复日常活动或爱好,可改善情绪。
方案还提出了“COVID后状态”的概念。大多数非重症急性新冠患者康复较为顺利(如2-4周),然而,部分新冠患者的康复时间预计较长(如2-3个月,危重症患者的康复时间可能更长)。COVID后状态指在新冠期间或之后出现、持续≥2个月(即发病后3个月)的一系列躯体或精神症状及症候群,影响患者的生活,且不能用其他疾病解释。
其指出,新冠的康复是一个连续过程,部分患者可出现持续的躯体和心理症状,通常包括乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽,较少见的持续性躯体症状包括嗅觉丧失、关节疼痛、头痛、鼻炎、味觉障碍、食欲不振、头晕、肌痛、失眠、脱发、发汗和腹泻。此外,患者还可能出现心理或认知症状,包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁、记忆力减退和注意力不集中等。
大多数嗅觉味觉下降会在新冠病毒感染后一个月内恢复。如果患者出现嗅觉或味觉下降,基层医生可以建议其进行以下尝试:①每天刷牙两次,确保口腔卫生。②进行嗅觉训练,包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香等,一天两次,每次20秒。如持续3-4周仍无恢复,建议口腔科、耳鼻喉科门诊就诊评估。
方案表示,不同患者症状消退时间存在很大差异,可能还取决于发病前的危险因素以及新冠急性期的病情轻重。在恢复期存在上述症状并不说明病情重或复发,建议减轻心理压力,继续对症处理。
方案原文:https://mp.weixin.qq.com/s/EISoqM8-nmz2tXkSqqBctQ