1954年3月29日,凯伦·安·昆兰在美国宾夕法尼亚州斯克兰顿市的圣约瑟夫妇产儿童医院出生。这是一所为未婚妈妈提供帮助的医院。昆兰出生一个月后,茱莉亚和约瑟夫签署文件收养了她。
昆兰经历了两段人生。起初,她只是个普通的中产阶级女孩:游泳,滑雪,约会,拥有亲密的家庭,上高中,进入一家当地的陶瓷公司工作。但被陶瓷公司解雇后,她的生活发生了变化。很快,她发现自己的工作换了又换,只能从镇静药和酒精中找到安慰。
1975年4月14日的夜晚平淡无奇,昆兰正与朋友在拉克万纳湖旁边的福尔克纳小酒吧聚会。为了能穿上一条裙子,聚会的前几天,她几乎不吃不喝。昆兰在酒吧里喝了些杜松子酒,又吃了些镇静药。当晚没过多久,昆兰突然晕倒。
其中一个朋友把她送回了与朋友们合住的房子。在那里,大家发现昆兰已经停止了呼吸。
从昆兰的朋友发现她呼吸停止的反应中可以看出,当时的医疗知识已在短时间内取得了一定进展。昆兰的朋友对她进行了口对口人工呼吸抢救,试图让她再次呼吸,防止大脑缺氧。但后来的事实证明,昆兰当时已经大脑缺氧至少30分钟。
急救医疗服务当时被称为“又一大新发明”。事实上,1967年,在美国的执法和司法委员会建议下,急救服务电话“911”才开始设立。昆兰被急救车送至当地的一所医院后,医生开始对她实施机械通气抢救措施。在检查中,昆兰的瞳孔是固定的,光照时既不会散大也不会缩小,而光线照射下缩放瞳孔是一种人体最基本的反应。此外,对任何疼痛刺激,昆兰也没有反应。
入院第三天,急诊医生与神经科医生进行了会诊,值班的神经科医生罗伯特·莫尔斯(Robert Morse)查看了昆兰的情况。法庭记录中他这样描述:“昆兰陷入昏迷,出现了‘去大脑皮质’迹象,即一种大脑高度受损的状态,表现为腿部僵硬强直,手臂紧曲。”
昆兰的病情不仅没有好转,反而每况愈下。刚到医院时,她的体重约为115磅。为了帮助进食,医生从她的鼻子插入了一根鼻胃管,送至胃部,为她提供营养和药物。尽管如此,昆兰的体重还是在接下来短短数月中下降至不到70磅。
昆兰的父母都是虔诚的天主教徒,在昆兰昏迷期间,他们从未放弃过斗争。
昆兰不是第一个出现这种情况的病人,却是最令人瞩目的一个。通常,医生可以和家属协商决定,或者自行决定不抢救。昆兰入院5个月后,昆兰的父母要求医生停止治疗并撤去她的呼吸设备。而昆兰的医生罗伯特·莫尔斯和阿沙德·贾夫德(Arshad Javed),拒绝了这个请求。为了免去医生对于因行为不当而被起诉的担心,昆兰的父母甚至起草了一份文件,免去医生的所有责任。但是,医生依然拒绝撤去昆兰的呼吸机。
就是在这里,躺在医院的病床上,昆兰开始了自己的第二段人生,她依赖呼吸机呼吸,形如枯槁,骨瘦如柴。从表面上看,昆兰并不是个例,当时还有许多病人和她的情况相似。但随着事件的发酵,昆兰将彻底重塑死亡的未来。
所有治疗昆兰的医生都认为,她不可能康复,从昏迷状态醒来的概率几乎为零。这种情况下,可能许多医生都会同意昆兰父母的要求,但昆兰的主治医生没有。换位思考,我也很难想象自己会怎么做。一方面,昆兰当时的生活质量几乎是“非人”状态。她依赖机器呼吸,需要人工营养支持,尽管如此,她的体重也只剩下70磅。没有任何技术或治疗能帮助她恢复正常的机体功能,这点是确定无疑的。无论从哪个方面来看,继续治疗都不会有任何好转,也不会有任何变化。
另一方面,法律和道德在该领域一片空白。医生习惯于根据自己的想法治疗患者,每天都有数个关于道德伦理的决定需要医生做出。大多数情况下,他们做出的是符合自己道德标准的决定。尤其在过去,医生很少瞻前顾后,考虑再三。那时他们所做的,就是直接写出自己的诊断。随着人们进入无数据区,医疗实践的可变性也在增加,而一旦遇到关于临终患者的决定,那面对的将是依据和法律上的双重空白。
对这个病例,医生们都认为昆兰难以康复,但他们也意识到:自己在法律上没有权利去撤下维持昆兰生命的医疗设备。同时,他们也在担心,如果坚持这个决定,可能会面临什么样的后果。在这种情况下,医生们向媒体宣称他们收到了警告,如果一意孤行撤下呼吸机,检方或将对他们提起谋杀指控。由于当时法律上并没有相关先例,这一说法似乎是合理的。而确实值得称道的是,他们停下来思考了一下这个决定对世界意味着什么。
对于昆兰的家人而言,这同样是个艰难的决定。他们已经犹豫不决了几个月。昆兰的父亲与当地的牧师也有过商量,鉴于昆兰康复的可能性微乎其微,牧师也同意撤下医疗设备。做决定时,一想到这些“非常”措施并不是昆兰想要的,他们又有了坚定的信念。也就是此时,昆兰的父母决定提起诉讼,将此事交由法庭处理。
“凯伦·安·昆兰案”为如今著名的“死亡权”(righttodie)运动迈出了第一步。州检察官和律师首先想到的是,“昆兰案”在挑战新泽西州已有的死亡定义。开庭前他们得知,昆兰的心电图并不完全是直线,她可以时不时地不借助呼吸机自主呼吸。所以,对于这个案件,大家一致认同的是:昆兰并没有死亡。
虽然死亡的定义向来备受关注、饱经争议,但它并不会因本次案件的结果而改变。这是有史以来法庭第一次正式讨论临终病人护理的种种复杂性,而正是科技的进步使这些讨论得以成为可能。临终护理错综复杂,令人烦恼,在涉及医学、神学和有关人类尊严、隐私、自主权的法律之间存在大量重叠,因此不难理解,为什么从未有法院主动涉足这一领域。
1975年10月20日,庭审在新泽西州开始,大约进行了两周,主审法官是小罗伯特·缪尔(Robert Muir Jr.)。在许多方面,这次庭审都为日后备受关注的那次庭审奠定了基础。昆兰一家收到了无数信件和包裹,甚至有信仰疗法术士声称可以治愈昆兰的疾病。昆兰的父亲约瑟夫的主张非常明确:希望申请成为昆兰的监护人,然后断开昆兰的呼吸设备,允许她死亡。
庭审时,约瑟夫并不是昆兰的指定监护人。事实上,因为认定他有撤除昆兰的维生设备的意图,法院此前解除了他的监护人身份,并指派了一位兼职的公设辩护律师——丹尼尔·科伯恩(DanielCoburn),作为昆兰的法定监护人。科伯恩也反对撤去呼吸机。针对这一点,法官缪尔这样说道:“是否撤去呼吸机应该由主治医生决定……这件事可以征得父母的同意,但并不受他们管辖,这一点我很认同。”换句话来说,法官进一步强化了人们心中已有的偏见——医生即权威。这也反映出了当时社会对医生的尊敬和偏爱,认为医生总能做出最佳决定。由于法院拒绝了昆兰父亲成为监护人的请求,案件进入了再次审理。
昆兰一家带着3名天主教牧师来到了莫里斯县的法院。这3名牧师中,就包括托马斯·特拉帕索(Thomas Trapasso),他是昆兰所在教区的牧师,对昆兰十分了解。他与昆兰的家人已经商议了几个月,最终认为他们有权结束昆兰靠人工手段维持的生命。主要的依据是,教宗庇护十二世(Pope Pius Ⅻ)在1954年对一些麻醉师发表的讲话,其认为如果没有康复的希望,医生没有义务违背病人的意愿继续治疗。
风波不断的两周后,法官缪尔做出了艰难的裁决。1975年11月10日,他宣布约瑟夫不再是昆兰的监护人,并将决定的重任交给了治疗昆兰的医生们。在裁决书中,法官这样表述:
那是一条更高的标准,一份更重的责任,包含了人类生命的独特性、医疗行业的一体性、社会对医生的态度,以及社会道德。病人或主动或被动地把自己的生命托付给医生,期望医生会倾全力,尽一切医学之可能保护病人的生命。而医生也应竭尽所能救死扶伤。
法官缪尔做出的裁决强调了医生的角色,不仅是作为医学方面的专家,更是作为社会道德伦理的模范。“(治疗的性质、程度和时间)为什么要脱离医疗行业的控制,转交由法院处理,这有什么道理可言?”法官质疑道。因此,这是一场关于法院是否可以任意插手病人治疗的争论。然而,这种想法其实反映了另一种长期广泛存在的现象:病人及家属的意愿对医疗的影响微乎其微。
此外,法院就许多人关心的本案焦点——“病人的权利到底有哪些”进行了讨论。许多观察人士认为,当“罗诉韦德案”(Roev.Wade)还在关注生命权时,“昆兰案”已经涉及所谓的死亡权。法官缪尔在陈词中明确表示,“宪法中没有死亡权的相关条例”,在本案中,关闭呼吸机的决定相当于谋杀,或安乐死行为。无论是否撤去呼吸机,都会被认为是平权或非平权行为,但这并不是重点,重点在于“宪法中没有父母可以为其无行为能力的成年子女主张死亡权的规定”。事实上,法官缪尔称这是国家对生命的最大保护。
另一个备受质疑的病人权利是隐私权。昆兰父母的律师保罗·阿姆斯特朗(Paul Armstrong)辩称,州法院对昆兰父母撤去昆兰呼吸机的裁定,侵犯了昆兰父母的隐私权。昆兰的父母认为,如果拥有隐私权,他们就拥有了本案中的自行决定权,可以决定是否撤下这些显然无效的“非常措施”。
虽然宪法对此没有明确规定,但通过隐私权取得自行决定权已经成为一种惯例。在“联合太平洋铁路公司诉博茨福德案”(Union Pacific Railway Company v.Botsford)中,法官霍勒斯·格雷(HoraceGray)重复了早先判决的内容:“个人的权利可被称为一种应得到完全豁免的权利,任何人无权干涉。”
昆兰的父母认为,父母可以为子女主张隐私权,但这并没有得到法院的认可,理由是国家对生命的保护应高于父母希望撤下呼吸机的意愿。与“昆兰案”中的其他方面一样,问题远远多于答案。此时此刻,没有人真正知道什么是病人的权利。
法官缪尔的判决对昆兰父母而言是个打击,但他们的决心没有受挫。他们意识到,他们向法院抛出的是一个极其复杂的问题,涉及科学、宗教和法律,指望普通法院对此裁断根本不切实际。此时,昆兰仍躺在医院,没有进一步恢复的迹象,昆兰父母遂上诉至新泽西州最高法院。
公众舆论和媒体记者仍在对此案保持关注。舆论逐渐站在了昆兰一方。整个故事开始变得简单明了。昆兰被报纸称为棕发褐眼的“白雪公主”,如今陷入了沉睡,她的命运正由(养)父母、医生和法院决定。
人们开始更多关注昆兰的身体变化。报道里的一张照片中,高中时的昆兰与现在判若两人,那时她展现出一种健康的体态,这令人们对她现在的痛苦更加关注。然而,这张照片已经过时,昆兰的现状引发了人们激烈的猜测。在法庭上,昆兰“去大脑皮质”的状态常被描述为“怪胎”或“怪人”。其中最“形象”的描述来自朱利叶斯·克莱因(Julius Korein),这位神经科医生一度在证词中将昆兰称为“无脑怪物”。
无脑畸形是一种非常罕见的先天性畸形,患儿在母体中缺少大脑发育的阶段。当时,该疾病正因一份耶鲁—纽黑文医院发表的报告而受到公众关注,这份报告证实,该医院中几名患有先天无脑畸形的新生儿因康复希望微小,在医生与其父母商议后,经放弃治疗或减轻治疗而死亡。通常,人们只能在解剖实验室浸满甲醛的罐子中,或是胚胎学教科书的各种骇人插图里见到这些胎儿。
“如果用手电筒照射这些婴儿的后脑,光线会从他们的瞳孔中透射出来。他们没有大脑。”克莱因补充道。这进一步刺激了人们的想象。也许这只是对大众好奇心的煽风点火,因为媒体很清楚这种形象对于舆论有多么大的影响。更多对生命终点的讨论集中在疼痛和折磨上。有些描述别有用心,刻画昆兰的非人形象,夸大她的痛苦,从而证明继续没有必要的生命维持是多么残忍。
这样一来,昆兰的一张照片被父母开出了10万美元的价格也就不足为奇了。一些记者甚至乔扮成修女,试图潜入昆兰所在的医院。
这些规则也适用于昆兰的父母。很快他们就能流畅地说出自己的故事:为了缓解女儿的痛苦,虔诚的父母倾尽了他们的一切。在牧师、朋友和律师保罗·阿姆斯特朗的陪同下,他们在诉讼中赢得了媒体的尊重。每当昆兰的父母开始说话,媒体间喧闹的争执就会结束。而医生也秉持着自己的道德,申明他们只以病人为重。这个案件的与众不同在于,每个人都不是恶人。
似乎每个人都是为了给昆兰最好的东西,虽然这对当事人来说意味着完全不同的事情。现代医学中,许多十分复杂的伦理问题都是如此,每个人都怀揣着好意,却对同一个事实有完全不同的理解。
对“昆兰案”的密切关注令每个人都有了一种全新的体验,试着想象至亲至爱被困在活着和死亡之间、人和非人之间的感受。每天人们看报纸时,全然不知道自己会看到些什么。他们的目光跟着昆兰一家,从躲避蜂拥而来的记者到对簿公堂,就为了把他们最心爱的女儿推向死亡。痛苦还在继续,昆兰没有任何变化,她的体重、麻木的状态都一如既往,这一切就像昆兰父母所经历的一样令人绝望。
1976年1月26日,在新泽西州高等法院的法官缪尔判决两个月后,案件正式上诉至新泽西州最高法院。新一轮争议又进行了两个月,法庭进行了对“凯伦·昆兰,无行为能力人案”的表决,结果是具有里程碑意义的7∶0,据此,法官理查德·休斯(RichandHughes)公布了法院判决。该法院意识到了摆在他们面前的是何种问题,以及这份裁决将带来多大影响:
此案具有超凡的重要性,涉及诸多内容,如:死亡的定义和存在;随着医学技术进步而得以通过人工手段延长生命,这是用医术愈伤的过去几代人所无法想象的;这种长期的、不确定的人工延长生命,对无行为能力人及其家属权利的影响,甚至对社会的影响;宪法权利与司法责任的范围;乃至于法官如何恰当回应原告亟待解决的救济请求;原告约瑟夫对其女儿的监护权问题也牵涉其中。
与初次审理案件时相比,事实相差无几,舆论却大为不同了。此时,又开始了一场关于“非常措施”(extraordinary measures)含义的争辩。西德尼·戴蒙德(SidneyDiamond)既是一位神经学家,也是事件的目击者。他指出,除非病人已经脑死亡,否则应继续使用呼吸机。他同时表示,病人目前的情况不宜输血或手术。
该裁决也强调了生命的终点是法律、医学和宗教的交集。虽然原告的宗教信仰得到承认和尊重,但生命和死亡的定义属于医学范畴。该裁决还指出,尽管它们互有交集,但并无冲突。
结案时,新泽西州最高法院支持了初审法院的观点,即昆兰的现状并不构成纯粹美国宪法意义上的残忍或非人的惩罚,因为她目前的状况不是任何刑事处罚的结果,而是一次悲剧事件所导致的。法院还表示,虽然美国宪法允许宗教教派自由行使活动权利,但不能免受政府的监督,尤其是在保护生命方面。
但对于昆兰的隐私权,法院给出的解释与初审法院截然不同。最高法院认为,鉴于昆兰的不良预后,“任何外部的重大利益都不能迫使昆兰忍受这种非人的痛苦,只是将植物人状态再延长几个月,并没有任何恢复正常生活或意识的可能性”。这种权利或隐私在一些里程碑式的案件中多有提及,如“罗诉韦德案”和“格里斯沃尔德诉康涅狄格州案”(Griswoldv. Connecticut)。1965年的“格里斯沃尔德诉康涅狄格州案”中,康涅狄格州逮捕了一名开设避孕诊所的耶鲁大学教授,因为旧的州法律此前规定禁用避孕措施。法院裁定该条法律违反了“婚姻隐私权”,一位法官甚至称“这条法律不是一般愚蠢”。
新泽西州最高法院推翻了之前法院的裁决,允许约瑟夫成为昆兰的监护人。允许家长成为监护人的这一决定,意味着可以用家庭的最佳判断,衡量如果病人有能力且能够传达自己的意愿,他们会做出什么样的选择。根据这一判决,随着病人的预后越来越差,国家保护生命的意愿也会减弱。该观点与此前观点相比,最大的区别在于病人和家属可以参与医疗决策。初审法院曾认为,昆兰的父亲面临着巨大的痛苦,这致使他难以认同(他有责任认同)医生的治疗方案,因此他不适合担任监护人。
由此,法官休斯在陈词中肯定了这份7∶0通过的判决,不但患者有权保留或撤除生命维持设备,当患者无行为能力时,这种权利也可以由监护人行使。判决中还规定,医生在接到此类请求后不承担刑事责任。这就是这起对临终关怀影响最大的案件的判决结果。正是在这一裁决之后,现代临终关怀开始走出阴影,让世界看到它的存在。对这份判决的批评鲜有耳闻。但在《神经病学年鉴》(Annals of Neurology)的一篇评论文章中,神经科专家H.理查德·贝雷斯福德(H. Richard Beresford)指出:“通过聚焦呼吸机的使用问题,法院模糊地处理了另一个更宽泛的问题,即相比于正常意识的病人,无意识病人在法律上的治疗标准是否变低了?”
但这种批评是不公正的,因为呼吸机是唯一被呈现在法庭上的维生治疗手段,而且解决法律允许范围内的病患总体照护水平问题,或许需要大量的假设与检验。毋庸置疑,许多医生都对这份裁决表示欢迎。新泽西州最高法院在临终关怀方面做出了勇敢的尝试,并交给世界一份通用答卷,展示了在类似情况下怎么做才是恰当的。
判决后,昆兰的家人回到医院,撤去了呼吸机,而凯伦·安·昆兰没有任何不适,在疗养院继续活了10年,1985年6月因肺炎而去世。当时,昆兰的母亲守在床边。家人授意医生不使用抗生素,用喂食管给昏迷的昆兰喂食。约瑟夫,这个曾经发动全国运动要撤去自己女儿呼吸机的男人,在那之后每天驱车数公里,只为了在上班前看一眼女儿,十年如一日。
现在,美国法院的裁决中常常援引“昆兰案”,我们至今仍能感受到这件案件的影响。37岁的特丽·舒阿佛(Terri Schiavo)在家中突发心脏骤停后,永远地停留在了植物人状态。特丽的丈夫和法定监护人希望撤去她的喂食管,并表示这是当事人的愿望,但遭到特丽父母的反对。她的案件甚至惊动了政府高层,包括当时的总统乔治·W.布什(George W. Bush)。而“昆兰案”为法院最终支持特丽的丈夫奠定了基础。这种影响绝不仅限于法庭,它改变了医生如何治疗病床上的患者,如何与病人或家属讨论重大问题。终于,患者权利开始变得清晰明了。
(本文节选自《现代死亡:医疗如何改变生命的终点》,后浪|中国友谊出版公司2022年11月版,作者海德•瓦莱奇(Haider Warraich),系美国心脏病学会青年研究者奖得主,哈佛医学院助理教授,杜克大学医疗中心心脏科医师,定期为《纽约时报》《大西洋杂志》《华尔街日报》等报刊撰稿,讨论范畴横跨医疗保健、卫生政策与医患互动。作为一名临床医生、作家和研究人员,海德•瓦莱奇多次在《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》等SCI期刊发表论文,并于2019年出版广受好评的《心脏的状态》(State of the Heart)一书。本书译者为陈靓羽。澎湃科技获授权刊发。)
《现代死亡:医疗如何改变生命的终点》,后浪|中国友谊出版公司2022年11月版,海德•瓦莱奇(Haider Warraich)著,陈靓羽译。