·是否有一种方法可以治疗前列腺癌的同时，又尽可能的保留正常的前列腺组织和周围组织，从而不影响或者最低程度的影响排尿和性功能呢？6月16日是中国“泌尿健康日”，今天就来介绍一下前列腺癌局灶治疗的一种很有前景、侵袭性小的替代性治疗手段——经直肠高能聚焦超声（HIFU），也叫海扶刀。
前列腺癌是男性第二大最常见的癌症，也是全球男性癌症死亡的第五大原因。随着饮食的西化，高热量、高蛋白、高脂肪摄入的增加，膳食纤维摄入的减少，吸烟等诱因下，国内前列腺癌发病率呈不断的上升趋势，根据全球癌症流行病学的数据库（GLOBOCAN）2020年数据，估计2022中国前列腺癌新发病例为12.5万人，死亡5.6万人，严重影响了男性健康。
据悉，前列腺癌是发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是一种进展非常缓慢的癌症，在疾病早期阶段，许多患者不知道自己患病，一旦前列腺癌开始快速生长或扩散到前列腺外，病情则比较严重。
癌症发生率趋势图。图片来源：CA CANCER J CLIN
诊断手段在进步
前列腺特异性抗原（PSA）的发现，大大地提高了前列腺癌的检出率，更多的前列腺癌在早期时得以被发现。这里简单介绍一下什么是PSA，PSA全称是前列腺特异性抗原，是由前列腺分泌，但它不是前列腺癌特异性抗原，所有前列腺的相关疾病都可能导致PSA升高，比如前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌。当PSA大于4ng/ml时，前列腺癌的概率就明显升高，PSA值越高，前列腺癌的可能性就越大。现在PSA已经作为中老年男性体检的常规项目。但PSA异常并不说明就一定患有前列腺癌，这个时候就需要结合其他检查来更准确的预测患者是否患有前列腺癌。
目前主要的影像手段是核磁共振（MRI）。复旦大学附属华东医院磁共振室从2003年开始最早发现前列腺癌在MRI弥散成像上表现为不同信号，区别于正常组织，这也极大的提高了前列腺癌的发现和诊断。泌尿外科医生通过阅读MRI片子，判断可疑病灶在前列腺超声图上的位置，然后在超声引导下进行前列腺穿刺活检，也称之为“意念融合”。
这里可能大家会有疑问，为什么不直接在磁共振引导下直接进行前列腺穿刺，这里涉及的问题和操作比较复杂，目前还无法实时地在磁共振引导下进行穿刺。
前列腺穿刺的技术不断地在进步，从早期的手指下引导穿刺，到超声下引导穿刺，再到MRI-超声“意念融合”穿刺。幸运地是，现在已经实现MRI与超声融合引导下穿刺。该技术将患者的MRI图片导入电脑软件，然后与患者的前列腺超声图像融合，这样可以在超声图像上显示出MRI提示的病灶，实现更加精确的穿刺，提高了确诊率，减少漏诊。从下面的超声图中可以看到，通过磁共振的信息，勾勒出蓝色的前列腺轮廓，红色的前列腺癌可疑病灶，这是以前单纯超声无法实现的。
磁共振/超声融合靶向穿刺技术示意图。图片来源：BK ultrasound
治疗手段除了手术还有选择
下面我们一起来看一下前列腺癌的治疗，有前列腺根治性切除，放疗，或者观察等待。不同的处理会有相应的优势和劣势，前列腺根治性切除是目前临床上最为常用的治疗手段，能最大限度的清除肿瘤，达到治愈效果，但会对患者的正常排尿功能和性功能造成可逆或者不可逆的损害。对于危险度非常低的患者，可以观察等待，当然这也需要患者的充分配合和了解病情，因为观察等待的患者疾病进展和复发的概率会上升。
是否有一种治疗可以治疗前列腺癌的同时，又尽可能的保留正常的前列腺组织和周围组织，从而不影响或者最低程度的影响排尿和性功能呢？
答案是：有的。前列腺癌局灶治疗是一种很有前景、侵袭性小的替代性治疗手段，用于选择性治疗局限性前列腺癌，包括经直肠高能聚焦超声（high-intensity focused ultrasound， HIFU），冷冻治疗，不可逆电穿孔，局灶激光消融，局灶内放疗，光动力疗法等，越来越多的证据提示局灶治疗具有不错的肿瘤治疗效果，以及更优的保留排尿和性功能效果。
今天我们重点介绍一下高能聚焦超声（HIFU），也叫海扶刀。HIFU治疗肿瘤是利用超声发生器分散发射高能超声波，并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内，在焦点区域形成瞬间高温，从而杀灭肿瘤而对焦点周围组织没有明显影响。HIFU引起肿瘤组织凝固性坏死。HIFU为一种物理治疗，只要在焦点部位能形成一定的高温，就可以对肿瘤细胞造成杀伤作用。
HIFU已有几十年历史，但以往HIFU采用分光束局灶的重叠，无论横向还是纵向，均会造成数立方厘米的消融灶体积。由于不能准确定位控制消融面积的大小，在前列腺治疗中，处理小局灶时，容易破坏周边组织（包括性功能组织）。
与之相反，新一代HIFU技术是对以往HIFU技术的革命；新HIFU技术具有的精确治疗功效是对HIFU的巨大贡献。美国超声治疗医疗公司 SonaCare Medical 的Sonablate系列HIFU设备是高强度聚焦超声技术领域的世界领先者。Sonablate目前已在50多个国家，30,000多名患者的治疗中取得令人满意的临床治疗效果。
Sonablate技术是对以往HIFU技术的革命；Sonablate为确定建立前列腺小局灶所需的相应能量强度，以及充分冷却周围组织所需的相应工作周期，进行了广泛研究，确立了相关治疗的标准函数。 临床治疗中结合磁共振融合精准穿刺定位，HIFU机器进行精准治疗，避免尿失禁、性功能丧失等问题。HIFU可以门诊治疗，当天就可以离开医院，减少痛苦。复旦大学附属华东医院是国内首批引进该系统的医院，已在临床上成功开展。
磁共振/超声融合引导HIFU消融示意图。图片来源：SonaCare Medical, LLC
新一代“海扶刀”相关数据
在肿瘤治疗效果方面，前列腺癌HIFU局灶治疗，数据效果令人满意。一项包含1032例病人的回顾性分析前列腺癌HIFU治疗研究，报告了肿瘤治疗效果，中位随访时间为24个月、60个月、96个月的总生存率分别为99%，97%，97%； 24个月，60个月，96个月的不需要再次前列腺根治切除的比率分别为98%，91%，81%[1]。英国查令十字医院的Reddy教授等报告了多家医院HIFU局灶治疗前列腺癌的15年经验，共1379例病人，其中总的7年肿瘤特异性生存为100%[2]。
在功能结果方面，HIFU局灶治疗具有明显的优势。立陶宛维尔纽斯大学的Arnas教授对前列腺HIFU局灶治疗进行系统性综述分析， HIFU局灶治疗3个月和6个月，分别有86%-98%和90%-98%的患者自我报告达到完全尿控，而在12个月时有93%-97%的完全尿控率 [3]。而腹腔镜根治术后3、6、12个月控尿功能恢复率分别为58.8% 、78.7% 、91.7% ，低于HIFU治疗。
在勃起功能自我报告中，69%-80%患者在HIFU局灶治疗6月能保持足够的勃起完成性交。在初始IIEF-15勃起功能量表评分有所下降，但在早期会逐渐恢复[3]。前列腺癌根治切术，如果行保留性神经手术术后6个月、12个月勃起功能恢复率分别为58.6% 、65.5%，如果无法保留神经的患者，将永久失去性功能。
另外，虽然前列腺HIFU治疗经直肠完成，目前并未见到肠道功能的副反应。由此可见，HIFU局灶治疗对于功能方面的损伤是很小的，相比前列腺癌根治手术，能提供更好的功能保护。其常见的并发症为急性尿潴留、尿路感染、急性附睾炎等。尿潴留基本可以通过导尿或者α受体阻滞剂解决。80%-100%的并发症为轻度（Clavien-Dindo I-II级）。严重不良事件非常罕见，原先担心HIFU治疗过程中直肠损伤问题，但尿道直肠瘘的发生率仅0.1%, 与放疗和前列腺切除的发生率相仿[2]。
因此，经直肠前列腺癌HIFU局灶消融是一种安全的治疗方式，并发症概率低，很好地保留排尿和性功能，短期内的肿瘤控制鼓舞人心。但前列腺癌HIFU局灶消融还处于早期研究阶段，需要长期的肿瘤治疗效果和更高质量的研究来进一步支持，使其将来成为前列腺癌的标准治疗。
（作者沈志远，系复旦大学附属华东医院泌尿外科主治医师，擅长泌尿系肿瘤的微创治疗、前列腺增生激光手术、前列腺MRI/超声融合靶向精准穿刺、前列腺癌局灶HIFU治疗、机器人前列腺癌根治术及综合治疗。）
参考文献:
[1]. Stabile, A., et al., Medium-term oncological outcomes in a large cohort of men treated with either focal or hemi-ablation using high-intensity focused ultrasonography for primary localized prostate cancer. BJU Int, 2019. 124(3): p. 431-440.
[2]. Reddy, D., et al., Cancer Control Outcomes Following Focal Therapy Using High-intensity Focused Ultrasound in 1379 Men with Nonmetastatic Prostate Cancer: A Multi-institute 15-year Experience. Eur Urol, 2022. 81(4): p. 407-413.
[3]. Bakavicius, A., et al., Available evidence on HIFU for focal treatment of prostate cancer: a systematic review. Int Braz J Urol, 2022. 48(2): p. 263-274.
